Stadtverwaltung Jüterbog

Markt 21

14913 Jüterbog

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, wiederkehrend Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Angaben zum SEPA-Lastschriftmandat

Zahlungsempfänger:	Stadtverwaltung Jüterbog

Gläubiger-Identifikationsnummer:	DE97ZZZ00000005498

Hinweise: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift wird mich/uns der Zahlungsempfänger über den Einzug in dieser Verfahrensart unterrichten.

Name des Kontoinhabers

Anschrift

Kreditinstitut

BIC

IBAN

Das Mandat ist gültig für (Zutreffendes ankreuzen und ggf. Angaben vervollständigen):

Das Mandat gilt für alle Forderungen (auch zurückliegende und zukünftige).

Das Mandat gilt für einzelne Forderungen (auch zurückliegende und zukünftige):

Grundsteuer für

Umlage Wasser- und Bodenverband Nuthe-Nieplitz

Hundesteuer

Gewerbesteuer für

Garagenpacht und/oder Gartenpacht

Kita-/Hortbeitrag/Essengeld für

Wir benötigen Ihre persönliche Unterschrift.

Bitte senden Sie den Vordruck ausschließlich per Brief zurück, eine Erteilung per Telefon, Fax oder E-Mail ist nicht möglich, da Ihre Unterschrift im Original vorliegen muss.

Ort	Datum	Unterschrift

Stadtverwaltung Jüterbog

Bohmert

2014-11-07

Berginski